治疗方法：

对所有已明确诊断或高度可疑病人，应尽早行逆行胰胆管造影（ERCP）。术前15分钟肌注度冷丁100mg，654-210mg，安定10mg。

用2%地卡因溶液+二甲基碘油行咽部局部粘膜麻醉后进镜。确认十二指肠乳头后行ERCP，进一步明确诊断后，根据不同病情采取相应治疗方法：（1）如患者为胆管结石，行十二指肠乳头括约肌切开术（EST），用取石网篮将胆管内结石取出，取石后行内镜下十二指肠鼻胆管引流术（ENBD）；

如果结石较大，先行EST，用碎石器碎石后，用取石网篮取石，再行ENBD;如患者生命体征不平稳，有低血压休克、神志改变及其他严重合并症而不能耐受取石术或结石较大，估计取石时间较长者，先行EST，再行ENBD，待病情稳定后再行内镜取石术。对所有患者为防止残留结石造成再次梗阻，均放置鼻胆管引流。待患者体温正常，腹痛缓解后再经引流管造影了解胆总管情况，如症状缓解，无并发症或并发症已治愈，则拔除鼻胆管。

（2）对胆管蛔虫患者，如虫体完全穿入胆管内的患者，用取石网篮轻套住穿入胆管内部分虫体后轻轻拉出；对部分虫体露于十二指肠乳头外的患者，可直接用异物钳夹住虫体外露部后轻轻拉出，后行ENBD，所有患者术后均给予常规驱虫治疗。术后7～10天，复查大便如蛔虫卵阴性，行鼻胆管造影无异常发现，则拔除鼻胆引流管。

（3）对肝吸虫患者，行EST后，直接行ENBD，术后给予驱虫治疗。术后7～10天，复查大便如肝吸虫卵阴性，行鼻胆管造影无异常发现，则拔除鼻胆引流管。

（4）对恶性梗阻患者及年龄>50岁的胆管炎性狭窄患者，先行ERCP，明确梗阻的性质、部位、范围，根据胆管狭窄长度选择合适的胆道支架，一般支架上端的侧翼正好位于病变之上，能张开，下端侧翼露出乳头外0.5cm左右。

将造影导管插入胆管，经造影导管插入导丝，将导丝先端及造影导管越过狭窄部位，而后留置导丝，退出造影管。如造影导管无法通过狭窄部位，则应用胆道扩张器逐级扩张至造影导管能通过狭窄部位为止，将选好的支架套于内支撑管上，在其后套入外推进管，在导丝的引导下用外推进管将内支架推到预定位置，退出导丝及内支撑管。

内镜下见脓性胆汁引流到十二指肠，退出外推进管;对年龄<50岁的胆总管炎性狭窄患者，先行ERCP，明确梗阻的部位、范围，将造影导管插入胆管，经造影导管插 入导丝，将导丝先端及造影导管越过狭窄部位，而后留置导丝，退出造影管，沿着导丝放置鼻胆引流管，术后给予积极抗感染治疗，2周后行鼻胆管造影，炎症消退，狭窄改善或治愈后，拔除鼻胆引流管。

（1）内镜治疗ACST相对于外科手术治疗有以下优点：内镜治疗创伤小，只需局部麻醉，操作时间短，并发症少，易于控制，无需开腹手术；术后恢复快，对患者生理打击小，能迅速解除梗阻，患者容易接受，尤其适合年老体弱不能耐受手术者。

（2）治疗时机的选择:ACST的基本病理特点决定早期胆道引流是降低死亡率的关键，ACST患者一经确诊应立即争取早期治疗，内镜治疗的特点完全符合要求。需要指出的是，对发病时间短、临床表现轻或经抗感染治疗后临床症状缓解的患者更应积极动员进一步治疗，对于这类患者因错过治疗时机而导致严重后果的教训，临床上并不少见。

（3）胆道减压是治疗的目的，除安装胆道支架的患者外，我们对所有患者均放置鼻胆引流管，均有效引流出脓性胆汁液，迅速降低胆道内压力，达到和外科开腹胆总管切开引流同样的目的。ENBD具有以下特点:迅速降低胆道内压力及胰管压力;可重复胆道造影，明确胆道内情况变化;可避免残留结石嵌顿再梗阻及造影后感染；取胆汁培养和药敏试验，指导临床合理用药。

（4）解除梗阻是治疗的最终目的，对肿瘤因素引起的患者我们直接进行记忆合金胆道支架放置术，对经济条件差的肿瘤患者，我们选用塑料胆道内支架，有学者报道两种支架对患者中远期的再梗率及生存率差异有显著性，金属支架明显优于塑料支架。胆管内支架引流具有安全可靠，无胆汁流失，符合生理状态，无需特殊护理，极大提高患者的生存质量的优点，对手术风险大的高龄胆道患者尤其是无法切除的恶性肿瘤患者，是一种较好的姑息性治疗手段。

对结石患者认为只要患者身体条件许可，应尽量1次将结石取净，但取石时间一般不宜超过2小时，对多发性结石患者可以反复多次取石;如生命体征不平稳，有低血压休克、神志改变及其他严重合并症而不能耐受取石术或结石较大，估计取石时间较长者，则直接行ENBD，待病情缓解后再行内镜取石术。

对结石患者我们均行EST，因EST解除了胆总管末端的狭窄，降低了胆道内压力，有利于胆管及胆囊内泥沙样等细小结石的排出，可预防和降低胆管结石的复发率。对蛔虫及肝吸虫引起的患者应注意配合用药务必完全驱除，避免残余成虫及虫卵造成再次梗阻。

（5）对内镜下治疗ACST的常见并发症有充分的认识，在操作的过程中应手法细腻，切忌粗暴，不盲目追求一次性治疗效果，尤其对结石因素引起的患者，可减少操作时间及降低并发症的发生，减轻对患者的生理打击，有利于患者术后恢复。本组病例无十二指肠穿孔、胆道穿孔、急性坏死性胰腺炎等发生，这与熟练的操作是分不开的。

内镜治疗ACST具有操作简便、操作时间短、安全、高效、微创、并发症少、适用范围广的特点，尤其适用于老年、多次行胆道手术或不能耐受手术治疗者，很大程 度上取代外科手术作为首选治疗方法。

金属胆管支架对恶性梗阻的患者虽有较高的使用价值，但其昂贵的价格在一定程度上限制了它的广泛应用，如能开发出物美价廉的金属胆管支架，对内镜治疗ACST的推广有一定的作用。